Formulaire de demande

Date limite de dépôt d’une demande à la MRC : Vendredi 13 avril 2018, à 12 h OU Vendredi 12 octobre 2018 à 12 h

PARTIE 1 – IDENTIFICATION DU PROMOTEUR
Nom de l’organisation
Adresse d’affaire
Municipalité
Courriel
Téléphone
Adresse de correspondance si différente
Identification de la personne autorisée à agir au nom du promoteur
Prénom et nom
Fonction au sein de l’organisme
Téléphone
Courriel de la personne responsable
Type d’organisme (cochez) :
Organisme sans but lucratif	☐
Entreprise d’économie sociale	☐
Municipalité, organisme municipal ou MRC	☐
Organisme du réseau de l’éducation	☐
Coopérative de solidarité, de travailleurs ou de consommateurs	☐
Autres (précisez) :	☐
Description du promoteur :
Décrire brièvement quels sont le mandat, la mission et les orientations du promoteur
RÉPONSE :
En quoi le projet est-il en lien avec la mission de l’organisation?
RÉPONSE :
Votre projet implique-t-il des activités ou services qui sont également offerts par d’autres organismes de votre territoire? Si oui, veuillez préciser et expliquer en quoi ils se distinguent.
RÉPONSE :
Votre organisme est-il éligible aux remboursements de taxes?
Oui ☐	Non ☐
Si oui, veuillez préciser : (À noter que les coûts du projet doivent être présentés en considérant le remboursement de taxes auquel vous êtes éligible, car le FDMC ne peut pas subventionner des coûts pour lesquels vous serez remboursé.)
TPS	Remboursée à 100 % ☐	Remboursée à 50 % ☐	Autre : % ☐
TVQ	Remboursée à 100 % ☐	Remboursée à 50 % ☐	Autre : % ☐
PARTIE 2 – PRÉSENTATION DU PROJET
Titre du projet:
Montant demandé au FDMC :
Montant total du projet :
Pourcentage de la contribution demandée au FDMC (maximum 70 %) :
Origines du projet | Problématique/besoins du milieu : Démontrer que le projet répond à une problématique ou à un besoin du milieu et que ce constat est issu d’une consultation publique, d’un exercice de planification ou de toutes autres données statistiques/études appuyant ce constat.
RÉPONSE :
Description du projet En quoi consiste le projet? Où/quand/comment se réalisera-t-il? Qui en sera le ou les responsable(s)?
RÉPONSES :
Objectif(s) du projet Quel(s) objectif(s) veut-on atteindre avec ce projet? Comment vient-il combler le besoin mentionné précédemment?
RÉPONSE :
Projet structurant : Démontrez en quoi votre projet est structurant (Veuillez vous référer à la définition d’un projet structurant que vous retrouverez à l’article 6.2 de la politique d’investissement).
RÉPONSE :
Pérennité du projet Expliquez comment vous envisagez de voir à la pérennité du projet afin qu’il perdure au-delà de la subvention du FDMC. Pour soutenir cette question, vous pouvez fournir en annexe un budget prévisionnel de votre projet sur trois ans, votre plan d’affaires ou tout autre document (étude de marché ou autre) qui supporte ce que vous affirmez.
RÉPONSE :
Résumé du projet (Pour des fins de promotion et de présentation du projet, merci de bien vouloir résumer brièvement en quelques lignes en quoi consiste votre projet.) :
RÉPONSE :
Type de projet (cochez) :
☐ Local	☐ Intermunicipal	☐ Territorial	☐ Régional
Territoire(s) visé(s) par le projet (cochez) :
MRC de Coaticook (dans son ensemble ou en majeure partie)	☐
Barnston-Ouest	☐	Saint-Herménégilde	☐
Coaticook	☐	Saint-Malo	☐
Compton	☐	Saint-Venant-de-Paquette	☐
Dixville	☐	Sainte-Edwidge-de-Clifton	☐
East Hereford	☐	Stanstead-Est	☐
Martinville	☐	Waterville	☐
Échéancier du projet
Date de début du projet : Date anticipée de fin du projet :
Étapes de réalisation du projet	Période (de tel mois à tel mois)
Partenaires impliqués dans le projet
Décrivez les partenaires impliqués dans le projet et la nature de leur participation :
RÉPONSE :
PARTIE 3 – FINANCEMENT DU PROJET
Vous devez présenter les dépenses de votre projet en remplissant l’annexe 1 du présent formulaire, en catégorisant les grands postes de dépenses de votre projet
Une fois l’annexe complétée, vous devez inscrire dans le tableau ci-dessous les montants de contribution des différentes sources de financement et partenaires et inscrire leur statut de confirmation. Le total de votre financement doit correspondre avec le total des coûts présentés dans l’annexe 1.
Sources de financement/partenaires	Valeur des contributions	Total	%	Cocher si confirmé
Financière	Matérielle et humaine
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
☐
Grand total

PARTIE 4 – ADÉQUATION ENTRE LE PROJET ET LES ORIENTATIONS DU FONDS DE DÉVELOPPEMENT DE LA MRC DE COATICOOK ET DU PLAN DE DÉVELOPPEMENT RÉGIONAL 2015-2020 DU TERRITOIRE DE LA MRC DE COATICOOK
Pour être admissible, votre projet doit correspondre à au moins une (1) des orientations du Fonds de développement de la MRC de Coaticook. De plus, votre projet reçoit des points supplémentaires s’il répond à un ou plusieurs des objectifs du Plan de développement régional 2015-2020 du territoire de la MRC de Coaticook. Veuillez identifier à quel(les) orientation(s) et objectif(s) votre projet se rattache et expliquer, dans l’espace prévu en quoi il y répond.
Orientations du Fonds de développement de la MRC de Coaticook (cochez)
1. Assurer la qualité de vie des citoyennes et des citoyens par :
a. Le maintien et le développement des services de proximité (commerces, écoles, services de garde, transport, services de communication, etc.);	☐
b. La mise en place et la promotion de mesures favorisant l’accueil et l’intégration de nouveaux arrivants;	☐
c. Le développement d’une offre d’activités diversifiées et accessibles répondant aux besoins des différents groupes d’âge (familles avec jeunes enfants, adolescents, aînés), tout en favorisant l’utilisation optimale des infrastructures en place;	☐
d. Une diffusion adéquate des informations sur les services et activités disponibles;	☐
e. Le développement du potentiel humain de la communauté par la transmission des savoirs ainsi que le soutien à la réussite scolaire et à la formation d’une main-d’œuvre qualifiée.	☐
2. Soutenir le développement d’un cadre de vie agréable et préservé favorisant le maintien d’une population en santé par :
a. La présence d’une diversité en matière de logements afin de répondre aux besoins des différents types de ménages;	☐
b. La mise en place d’environnements sécuritaires pour la pratique d’activités récréatives;	☐
c. La préservation et la valorisation de l’environnement naturel;	☐
d. Le développement résidentiel proactif en fonction des besoins des familles et des aînés et respectueux de son environnement (bâti, naturel, humain, etc.);	☐
e. Le maintien et le développement d’infrastructures, entre autres culturelles et de loisir, tenant compte des différentes clientèles et favorisant les déplacements actifs et l’accessibilité universelle.	☐
3. Mettre en valeur et développer les potentiels du milieu afin de contribuer au développement économique et d’augmenter l’attractivité de la MRC par :
a. La protection et la mise en valeur des actifs présents sur le territoire au niveau culturel, touristique et naturel;	☐
b. Le développement de projets structurants en misant sur la concertation entre les différents acteurs et secteurs;	☐
c. La mise en place de conditions favorables au développement des entreprises existantes et à l’implantation de nouvelles entreprises;	☐
d. L’optimisation et le développement des opportunités liées à la proximité des États-Unis;	☐
e. L’accroissement du rayonnement du pôle agroalimentaire.	☐
Objectifs du Plan de développement régional 2015-2020 du territoire de la MRC de Coaticook (cochez)
Accessibilité des services et capacité d’accueil du territoire
Améliorer l’accessibilité des services de proximité et les infrastructures dans les municipalités;	☐
Consolider les services en matière de santé, logement et transport;	☐
Développer et mettre à profit les attraits touristiques existants;	☐
Bâtir une offre de formation s’arrimant avec les besoins du milieu;	☐
Bonifier et déployer les structures d’accueil pour les nouveaux arrivants;	☐
Accroître l’accessibilité des moyens de communication et la diffusion de l’information sur le territoire.	☐
Préservation de l’environnement
Améliorer l’accessibilité des espaces naturels de manière organisée et sécuritaire;	☐
Favoriser les interventions axées sur la protection de l’environnement naturel;	☐
Poursuivre la valorisation de la gestion des matières résiduelles;	☐
Contribuer au déploiement d’une agriculture respectueuse de l’environnement.	☐
Dynamisation de l’économie dans une perspective de développement durable
Soutenir l’accompagnement et le développement d’entreprises;	☐
Favoriser l’achat de produits et services locaux;	☐
Appuyer la relève entrepreneuriale et encourager la réussite scolaire;	☐
Veiller au déploiement de l’agriculture;	☐
Accompagner et stimuler les secteurs du loisir et de la culture.	☐
Concertation et participation citoyenne
Dynamiser la participation citoyenne;	☐
Favoriser la concertation intersectorielle.	☐
Dans l’espace ci-dessous, veuillez expliquer en quelques phrases comment votre projet répond aux orientations et objectifs que vous avez cochés.
RÉPONSE :
Pour les projets locaux et intermunicaux, le projet doit également répondre à au moins une (1) des orientations d’un des outils de planification locale identifiés par la municipalité concernée (voir Annexe A du document Politique d’investissement du Fonds de développement de la MRC de Coaticook). Veuillez identifier à quel(s) plan(s) et quelle(s) orientation(s) ou action(s) votre projet se rattache et expliquer en quoi il s’y rattache (possibilité de cadrer dans plus d’un plan, cela démontre encore plus la pertinence du projet).
a) Identification du plan de la municipalité visé : Orientation du plan : En quoi votre projet répond-il à cette orientation ou action :
b) Identification du plan de la municipalité visé : Orientation du plan : En quoi votre projet répond-il à cette orientation ou action :

PARTIE 5 – RETOMBÉES DU PROJET
Nombre d’emplois qui seront créés ou maintenus une fois que le projet sera complété :
Nombre de citoyens ou citoyennes visé(e)s par le projet :
Autres résultats de nature qualitative qui sont attendus suite à la réalisation du projet :
RÉPONSE :

DÉCLARATION DE L’ORGANISME
Je, soussigné ___________________________ , confirme que les renseignements fournis dans cette demande et les documents afférents sont complets et véridiques en tous points et je m’engage à fournir au représentant toute l’information nécessaire à l’analyse du projet. Signature : Date :
Autorisation de publication
Je, soussigné ____________________ , accepte que la MRC de Coaticook mentionne le titre et le résumé de notre projet, le nom de notre organisation et le montant financé par le FDMC afin d’augmenter sa visibilité via certaines formes de publicité si mon projet est accepté par le conseil de la MRC. Signature : Date :

Rappel des pièces à fournir

Les organisations qui soumettent une demande d’aide financière à la MRC de Coaticook ont la responsabilité de fournir un dossier complet comportant les pièces suivantes :

☐	Une version électronique du formulaire complété et de l’annexe du montage financier ;

☐	L’original du formulaire dûment rempli et signé;

☐	Résolution d’appui du ou des conseils municipaux concernés;

☐	Lettre d’appui du comité de développement local concerné (si requis);

☐	Copie des lettres patentes ou statuts de constitution du promoteur;

☐	Lettres d’appui de partenaires dans le projet, si disponibles;

☐	Autres documents en soutien à la demande (plan d’affaires, budget prévisionnel, plan, croquis, etc.), si disponibles ;

☐	Confirmations de financement d’autres sources, si disponibles.

La demande doit être déposée au bureau de la MRC de Coaticook avant midi le vendredi 13 avril 2018 ou le vendredi 12 octobre 2018 à l’adresse suivante :

MRC de Coaticook

A/S Fonds de développement de la MRC de Coaticook

294, rue Saint-Jacques Nord

Coaticook (Québec) J1A 2R3

Téléphone : 819 849-7083, poste 230

Courriel : rural@mrcdecoaticook.qc.ca